თქვენი სახელი (აუცილებელია)
თქვენი დაბადების თარიღი (აუცილებელია)
თქვენი საფოსტო მისამართი (აუცილებელია)
თქვენი ტელეფონის ნომერი (აუცილებელია)
თქვენი ელ.ფოსტის მისამართი (აუცილებელია)
COD-19 შესაძლო ტესტის შედეგი: დადებითი ან უარყოფითი პოზიტიურიუარყოფითი
დაზარალებული ან გარდაცვლილი ნათესავები: დიახ ან არა დიახარა
მიყენებული ზიანის აღწერა (აუცილებელია)
