Votre prénom (obligatoire)
Votre nom (obligatoire)
Votre date de naissance (obligatoire)
Votre adresse postale (obligatoire)
Votre numéro de téléphone (obligatoire)
Votre adresse de messagerie (obligatoire)
Résultat d’un éventuel test au COD-19 : Positif ou Négatif PositifNégatif
Proches atteints ou décédés : Oui ou non OuiNon
Description des préjudices subis (obligatoire)
